Når du i dag stiger ombord på et fly, sker der utroligt mange ting, uden at du skænker det en tanke.
Piloterne bruger en ekstremt præcis fraseologi i kommunikationen med flyvelederne.
De arbejder ud fra procedurer, der opfordrer andenpiloten til at gribe ind, hvis vedkommende bemærker noget unormalt.
Systemer overvåger afstanden til jorden, vejret, andre fly og farlige vindvariationer.
Materialer i kabinen skal opfylde meget strenge krav. Brændstoftanke, døre, elektriske kabler og endda dæk har gennemgået årtiers forbedringer.
For passageren er alt dette usynligt.
Man spænder sikkerhedsselen, sætter telefonen i flytilstand og spekulerer måske snarere på, om maden er god, eller om sidemanden lægger sit sæde ned i otte timer.
Ikke desto mindre er en del af denne moderne sikkerhed bygget op på den sværest tænkelige måde.
Gennem ulykker.
Efter et styrt består efterforskernes arbejde ikke kun i at besvare spørgsmålet: “Hvem begik en fejl?”
Det virkelige spørgsmål er langt mere interessant:
“Hvordan forhindrer vi, at dette sker igen?”
Et vrag kan rekonstrueres stykke for stykke. Tusindvis af parametre analyseres. Samtaler i cockpittet studeres. Systemer testes i laboratorier. Selskabets procedurer, piloternes træning, vejret, flyveledelsen og nogle gange endda selve flyets design bliver sat under lup.
Og nogle gange fører en katastrofe til ændringer, der påvirker tusindvis af fly verden over.
Nogle ulykker har ændret måden, piloter kommunikerer på.
Andre har ført til fysiske ændringer af selve luftfartøjet.
Atter andre har afsløret, at problemet ikke nødvendigvis skyldtes en defekt maskine, men vores måde at arbejde som et team på, når alt begynder at gå galt.
Her er nogle af de flystyrt, der har ændret moderne luftfart mest.
Hvorfor kan en flyulykke ændre hele branchen?
En flyulykke er sjældent så simpel som en del, der går i stykker, eller en pilot, der “begår en fejl”.
I virkeligheden minder store flykatastrofer ofte mere om en kædereaktion.
En lille anomali opstår.
Den bliver misforstået.
Et andet problem opstår.
Besætningen mangler måske en vigtig information.
En procedure havde ikke forudset netop denne situation.
Vejret komplicerer tingene yderligere.
Derefter ender flere elementer, som hver for sig kunne have været håndteret, med at støde sammen.
Det er netop denne kæde, som efterforskerne forsøger at rekonstruere.
I Frankrig ligger denne opgave hos BEA, Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile. I USA er det NTSB. Andre lande har deres egne uafhængige organer.
Deres arbejde har ikke til formål at udpege en skyldig, men at identificere de faktorer, der gjorde ulykken mulig, og komme med sikkerhedsanbefalinger. BEA understreger selv, at målet med en teknisk undersøgelse er at drage erfaringer, der kan forebygge fremtidige ulykker.
Det er her, luftfarten har en ret bemærkelsesværdig egenskab.
Når et alvorligt problem identificeres ved et luftfartøj, en procedure eller en træning, forbliver lektionen ikke nødvendigvis begrænset til det berørte selskab.
Den kan ende med at ændre hele branchen.
Og et af de mest berømte eksempler findes på en landingsbane på De Kanariske Øer.
Tenerife, 1977: da to Boeing 747 endte på samme bane
Den 27. marts 1977 var lufthavnen i Los Rodeos, i dag Tenerife-Nord, indhyllet i en tæt tåge.
Denne dag modtog lufthavnen langt mere trafik end forventet efter omdirigering af flere fly.
Blandt dem var to Boeing 747.
Den ene tilhørte KLM.
Den anden Pan American.
På det tidspunkt var 747’eren stadig relativt ny. Det var det ikoniske fly til langdistanceflyvninger, luftens gigant, der symboliserede en ny æra inden for lufttransport.
Få minutter senere ville de to fly dog kollidere på landingsbanen.
Ulykken på Tenerife er stadig den mest dødbringende katastrofe i den kommercielle luftfarts historie målt på antallet af ofre ombord på de involverede fly.
Men det, der gør Tenerife særligt vigtig for moderne flysikkerhed, er ikke kun dødstallet.
Det er rækken af begivenheder, der gjorde det muligt.
Sigtbarheden var ekstremt begrænset. Pan Am-flyet kørte stadig på banen og ledte efter den afkørsel, det skulle bruge. KLM’s 747 var positioneret til at lette i den anden retning.
Radiokommunikationen spillede en afgørende rolle.
Men visse beskeder var tvetydige. Transmissioner overlappede hinanden. KLM-besætningen startede deres startløb, mens Pan Am-flyet endnu ikke havde forladt banen.
Da besætningerne endelig så hinanden, var det for sent.
Tenerife bliver ofte præsenteret som ulykken, der opfandt Crew Resource Management (CRM).
Virkeligheden er lidt mere nuanceret.
Forskning i menneskelige faktorer, kommunikation og beslutningstagning i besætningen var allerede begyndt. NASA organiserede bl.a. sit første store seminar dedikeret til Cockpit Resource Management i 1979, som en fortsættelse af forskning påbegyndt i midten af 1970’erne. Tenerife er dog en af de katastrofer, der på spektakulær vis viste, hvorfor en fremragende teknisk beherskelse af flyet ikke var nok.
I lang tid kunne hierarkiet i visse cockpits være meget stærkt.
Kaptajnen havde enorm autoritet.
Nogle gange for meget.
Andenpiloten kunne tøve med at modsige en ældre eller meget mere erfaren kaptajn, selv når vedkommende følte, at en situation blev farlig.
Gradvist har denne kultur ændret sig.
I dag træner man ikke bare en pilot i at flyve et fly.
Man lærer dem også at kommunikere, stille spørgsmål, kontrollere, fordele opgaver og gribe ind, når de mener, at en beslutning er problematisk.
Radiophraseologien er også blevet styrket og standardiseret for at mindske tvetydigheder.
I et moderne cockpit er ordene valgt af en årsag.
Og bag denne præcision ligger nogle gange ulykker som Tenerife.
Turkish Airlines 981: en simpel lastdør, der aldrig burde kunne åbne sig
Tre år før Tenerife havde en anden ulykke allerede vist, hvor store konsekvenser en designdetalje kunne få.
Den 3. marts 1974 lettede Turkish Airlines fly 981 fra Paris-Orly med kurs mod London.
Flyet var en McDonnell Douglas DC-10.
Dengang repræsenterede DC-10’eren også modernitet: tre motorer, bredt skrog, langdistanceflyvninger og stor kapacitet.
Kort efter start åbnede døren til det bageste venstre lastrum sig pludseligt.
Det kunne give indtryk af et problem begrænset til en dør.
Men et passagerfly er trykkabineret.
Når døren åbner sig, falder trykket i lastrummet næsten øjeblikkeligt, mens kabinen ovenover forbliver under tryk.
Gulvet udsættes derefter for en betydelig trykforskel.
Det kollapser delvist.
Og i denne zone løber kabler, der er afgørende for flyvekontrollen.
De bliver beskadiget.
Besætningen mister en stor del af evnen til at kontrollere flyet.
Få minutter senere styrtede DC-10’eren ned i Ermenonville-skoven. BEA forklarer, at ulykken havde sin oprindelse i åbningen og efterfølgende adskillelse af denne lastdør samt konsekvenserne af dekompressionen for strukturen og flyvekontrollen.
Det, der gør historien endnu mere markant, er, at sårbarheden ved dørens låsesystem ikke var helt ukendt.
En alvorlig hændelse på en anden DC-10 havde allerede henledt opmærksomheden på dette problem.
Efter katastrofen blev designet af låse- og kontrolsystemerne til døren revideret.
Lektionen virker indlysende i dag:
en dør må ikke bare se lukket ud. Systemet skal garantere, at den er reelt låst.
Men det er præcis sådan, sikkerheden gør fremskridt.
Man nøjes ikke med at bede en operatør om at være “mere opmærksom”.
Man forsøger at ændre systemet, så en fejl eller en forkert indikation bliver meget sværere at forvandle til en katastrofe.
United Airlines 173: så fokuserede på understellet, at de glemte brændstoffet
Den 28. december 1978 nærmede en DC-8 fra United Airlines sig Portland i USA.
Flyvningen forløb normalt, indtil besætningen fik et problem under udkørsel af landingsstellet.
Noget virkede ikke normalt.
Besætningen vidste ikke med sikkerhed, om understellet var korrekt låst.
Kaptajnen besluttede derfor at forblive i venteposition nær lufthavnen for at analysere situationen.
I princippet er beslutningen fuldt forståelig.
Det er bedre at bruge tid end at forsøge en landing uden at vide, om understellet holder.
Minutterne gik.
Problemet blev studeret.
Kabinen blev forberedt på en eventuel nødlanding.
Og i hele denne periode fortsatte DC-8’erens fire motorer naturligvis med at forbruge brændstof.
De andre besætningsmedlemmer nævnte gradvist den resterende mængde.
Men cockpittets opmærksomhed forblev i høj grad fokuseret på landingsstellet.
Til sidst begyndte motorerne at stoppe på grund af brændstofmangel.
Flyet styrtede ned få kilometer fra landingsbanen.
NTSB konkluderede bl.a., at kaptajnen ikke havde overvåget brændstofstatus korrekt eller reageret tilstrækkeligt på advarsler fra de andre besætningsmedlemmer. Rapporten understregede også de andres manglende evne til at gøre situationens alvor tilstrækkelig klar.
Det er et skoleeksempel på det, man kunne kalde opmærksomhedstunnel.
Et problem tiltrækker al din koncentration.
Du forsøger så hårdt at løse det, at du begynder at overse resten.
Og dette fænomen vedrører naturligvis ikke kun luftfarten.
Få måneder efter ulykken organiserede NASA sit seminar om Cockpit Resource Management. United blev derefter et af de første store selskaber til at adoptere denne træningsfilosofi. FAA betragter United 173, sammen med andre ulykker fra samme periode, som en væsentlig katalysator for udviklingen af CRM.
Budskabet er enkelt:
i en nødsituation er det uundværligt at kunne flyve. At kunne arbejde sammen er lige så vigtigt.
Delta 191: at opdage hvor voldsom vinden kan blive nær jorden
Den 2. august 1985 nærmede Delta Air Lines fly 191 sig Dallas-Fort Worth.
Der var tale om en Lockheed L-1011 TriStar.
Foran flyet lå et uvejrsområde.
Flyet fortsatte sin indflyvning.
Det mødte derefter et fænomen, som mange passagerer sandsynligvis aldrig havde hørt navnet på dengang: et microburst.
Forestil dig en enorm luftmasse, der pludseligt falder fra en sky mod jorden, før den spreder sig i alle retninger.
For et fly under indflyvning kan situationen udvikle sig ekstremt hurtigt.
Det møder først en modvind, der midlertidigt kan øge dets ydeevne.
Få sekunder senere krydser det en kraftig nedadgående luftstrøm.
Derefter kan vinden blive til medvind.
I lav højde, med lidt tid og lidt plads til at genvinde energi, bliver situationen ekstremt farlig.
Delta 191 fløj ind i et microburst under et uvejr under indflyvningen. Flyet mistede hurtigt sin ydeevne og styrtede ned før landingsbanen. NTSB identificerede microburstet som et centralt element i ulykken.
Dengang eksisterede viden om disse fænomener allerede, men midlerne til detektion og procedurerne var stadig langt fra dem, vi kender i dag.
Ulykken accelererede indsatsen dedikeret til detektion af vindforskydning (windshear).
Doppler-radarer på jorden, indbyggede systemer, advarsler i cockpittet, nye undvigeprocedurer og træning i simulator vil gradvist ændre måden, besætningerne håndterer denne risiko på.
I dag, når en pilot giver gas eller udskyder en indflyvning på grund af et uvejr, kan passageren blive frustreret.
Man kigger ud af vinduet og tænker nogle gange:
“Men landingsbanen er jo lige dér.”
Men i luftfart betyder det at se landingsbanen ikke, at miljøet omkring den er sikkert.
Delta 191 gav en smertefuld påmindelse om hvorfor.
United Airlines 232: at kontrollere et næsten ukontrollerbart fly
Den 19. juli 1989 var United Airlines fly 232 i marchhøjde, da en enorm lyd lød bagest i DC-10’eren.
Motor nummer 2, installeret i halefinnen, havde lige lidt et katastrofalt sammenbrud.
Alene tabet af en motor burde normalt ikke have dømt flyet.
En DC-10 har tre motorer og er designet til at fortsætte med at flyve efter svigt af en af dem.
Men fragmenter fra motoren beskadigede flyets tre hydrauliske systemer.
Og det er her, alt ændrer sig.
Flyvekontrollen på et fly af denne størrelse afhænger stærkt af hydraulikken.
Uden den kan piloterne ikke længere kontrollere rorfladerne normalt.
Styrepinden kan bevæge sig.
Pedalerne også.
Men flyet reagerer næsten ikke længere.
NTSB beskrev en situation, hvor besætningen mødte ekstreme vanskeligheder med at kontrollere flyet efter tabet af de tre hydrauliske kredsløb.
Piloterne opdagede dog, at de kunne påvirke kursen en smule ved at lege med trækkraften fra de to resterende motorer.
Mere kraft i den ene side.
Mindre i den anden.
Flyet drejede langsomt.
Ved et tilfælde var en erfaren DC-10-instruktør blandt passagererne. Han sluttede sig til cockpittet og hjalp besætningen ved at fokusere på gashåndtagene.
Flyet nåede til sidst Sioux City.
Landingen var ekstremt voldsom, og DC-10’eren blev ødelagt, men en væsentlig del af personerne ombord overlevede.
United 232 blev et af de mest berømte eksempler på kollektiv håndtering af en situation, hvor ingen perfekt procedure eksisterede.
Ingen i cockpittet besad alene løsningen.
De eksperimenterede.
De kommunikerede.
De fordelte opgaverne.
De brugte alle tilgængelige ressourser.
Præcis det, som CRM forsøger at lære fra sig.
Flysikkerhed består derfor ikke kun i at forudse hvert tænkeligt svigt.
Det er umuligt.
Den består også i at forberede mennesker på at arbejde effektivt, når en hændelse opstår præcis uden for det forudsete.
TWA 800: når en næsten tom tank kan blive farligere end en fuld
Den 17. juli 1996 lettede en Boeing 747 fra TWA fra New York JFK.
Cirka tolv minutter senere eksploderede flyet i luften.
I flere år gav ulykken anledning til en af de vigtigste undersøgelser i NTSB’s historie.
Stykker af vraget blev bjærget, hvorefter en stor del af Boeing-flyet bogstaveligt talt blev rekonstrueret i en hangar.
Efterforskerne endte med at fastslå, at eksplosionen startede i den centrale vingetank.
Og det er her, et fænomen opstår, som kan virke kontraintuitivt.
En tank, der indeholder meget lidt brændstof, er ikke nødvendigvis ufarlig.
Over det flydende brændstof findes et volumen, der bl.a. er optaget af dampe.
Under visse temperatur- og koncentrationsforhold kan brændstof-luft-blandingen blive antændelig.
En antændelseskilde er da nok.
NTSB konkluderede, at TWA 800 blev ødelagt af eksplosionen i den centrale tank efter antændelse af en brandfarlig blanding af brændstof og luft.
Ulykken førte til en meget bredere refleksion over måden at reducere tankenes brandfarlighed på.
En løsning består i at mindske mængden af ilt til stede i rummet over brændstoffet.
Det er princippet om inerting.
På mange moderne fly kan systemer berige denne zone med kvælstof, hvilket gør atmosfæren meget mindre gunstig for en eksplosion.
NTSB havde netop anbefalet at se på systemer, der kunne undgå tilstedeværelsen af eksplosive blandinger i tankene, og løsninger til inerting.
For en passager ligner en brændstoftank blot… en tank.
For en ingeniør er det et komplekst system, hvis temperatur, dampe, elektricitet og ventilation alle skal tages i betragtning.
TWA 800 huskede os brutalt på det.
Swissair 111: en mærkelig lugt, der skjuler en usynlig brand
Den 2. september 1998 fløj Swissair 111 fra New York til Genève.
Flyet var en MD-11.
Mindre end en time efter start mærkede piloterne en usædvanlig lugt i cockpittet.
Lidt røg dukkede op.
De tænkte først på et problem relateret til klimaanlægget.
Beslutningen blev taget om at omdirigere til Halifax i Canada.
Men over cockpittets loft, ude af deres syne, var en brand allerede ved at udvikle sig.
Situationen forværredes ekstremt hurtigt.
Systemer begyndte at svigte.
Røgen intensiveredes.
Få minutter senere styrtede flyet i Atlanterhavet ud for Nova Scotia.
Den canadiske undersøgelse var enorm.
Omkring 98 % af flyets vægt blev bjærget.
Efterforskerne rekonstruerede en del af MD-11’erens forreste zone og konkluderede, at en lysbue sandsynligvis havde startet branden, som derefter spredte sig, især gennem brandfarlige isoleringsmaterialer placeret over loftet.
Ved første øjekast virker et isoleringstæppe som et af de mest banale elementer i et fly.
Det producerer ingen trækkraft.
Det kontrollerer ikke flyet.
Det optræder ikke engang for passagerernes øjne.
Men når det udsættes for en antændelseskilde, bliver dets adfærd afgørende.
Konsekvenserne af Swissair 111 ville blive dybtgående.
Isoleringsmaterialer ville blive fjernet fra fly, kriterier for brandmodstand ville blive styrket, mange kabler ville blive genstand for inspektioner, og procedurer relateret til røg og brande ville udvikle sig. Canadas Transport Safety Board understreger bl.a. fjernelsen af MPET-isoleringstæpper og indførelsen af strengere testkriterier.
Ulykken styrkede også en væsentlig idé:
røg, hvis oprindelse man ikke kender, skal altid tages ekstremt alvorligt.
Fordi en brand skjult bag et panel kan udvikle sig meget hurtigere, end man forestiller sig.
Concorde-styrtet: en lille metalstrimmel over for verdens mest ekstraordinære fly
Concorde virker næsten uovervindelig.
Den flyver med to gange lydens hastighed.
Den krydser Atlanten på cirka tre en halv time.
Dens silhuet er unik.
Dens passagerer tilhører ofte en prestigefyldt kundekreds.
Så kommer den 25. juli 2000.
Air France fly 4590 stiller op på bane 26 højre i Paris-Charles-de-Gaulle.
Få minutter tidligere har et andet fly tabt en metalstrimmel på denne bane.
Concorde accelererer.
Et af dens dæk kører over delen.
Dækket bliver beskadiget, og fragmenter bliver slynget voldsomt mod vingen.
Sammenstødet bidrager til brud på en tank.
Brændstof slipper ud.
En enorm brand opstår under venstre vinge.
Flyet letter trods alt, men det formår ikke længere at tage korrekt højde eller accelerere.
Mindre end to minutter senere styrter det ned i Gonesse.
BEA-rapporten beskriver præcis denne kæde: metalstrimmel på banen, ødelæggelse af dækket, projektion af vragdele, brud på tanken, brændstoflækage og brand under vingen.
Det, der slår én i denne historie, er kontrasten.
På den ene side et af de mest sofistikerede fly, der nogensinde er bygget.
På den anden side en simpel metalstrimmel på nogle få titusinder af centimeter.
Efter ulykken blev Concorde-flåden sat på jorden.
Flyet ville blive modificeret, før det genoptog kommercielle flyvninger: forbedring af dæk, styrket beskyttelse af tanke og forskellige udviklinger beregnet på at reducere risikoen for, at en lignende hændelse igen fører til en katastrofal lækage.
Concorde vendte endelig tilbage til himlen i 2001.
Men dens historie nærmede sig allerede sin afslutning.
Air France og British Airways ville definitivt stoppe supersonik-flyet i 2003.
Styrtet forklarer ikke alene denne pensionering: driftsomkostninger, flådens alder og faldende efterspørgsel spillede også en rolle.
Men den 25. juli 2000 forbliver dagen, hvor Concorde-flyets næsten urørlige image brutalt ændrede sig.
Air France 447: når automatiseringen forsvinder i det værste øjeblik
Natten mellem den 31. maj og 1. juni 2009 forlod Air France fly 447 Rio de Janeiro med kurs mod Paris.
Ombord var 228 personer.
Airbus A330 krydsede Atlanten.
Udenfor var det nat.
Flyet bevægede sig i høj højde i en zone med tropisk vejr.
Så blev Pitot-rørene, der bl.a. bruges til at måle flyets hastighed i forhold til luften, midlertidigt forstyrret af iskrystaller.
Hastighedsoplysningerne blev inkonsistente.
Autopiloten koblede fra.
Fra dette øjeblik var det ikke længere computeren, der holdt kursen.
Piloterne skulle manuelt genoptage kontrollen over A330’eren.
De udførte handlinger førte til, at flyet steg, gradvist mistede hastighed og derefter gik i aerodynamisk stall (stejling).
Og denne stall ville ikke blive korrekt identificeret eller genoprettet.
Flyet faldt ned til havet.
BEA opsummerer hændelsen ved den midlertidige isdannelse på Pitot-rørene, hastighedsinkonsistenserne, tabet af autopiloten og derefter flyets stall.
AF447 ville dybt præge træningsverdenen.
For det rejser et foruroligende spørgsmål.
Moderne fly er ekstraordinært automatiserede.
Det er en fremragende ting.
Automatisering mindsker arbejdsbyrden og bidrager enormt til sikkerheden.
Men hvad sker der, når den pludselig forsvinder i en svær situation?
I høj højde, om natten, uden synlig horisont, med flere alarmer og øjeblikkeligt inkonsistente oplysninger, ligner problemet slet ikke en simpel øvelse udført på en flyveskole.
AF447 deltog i en dyb genovervejelse af træning i manuel flyvning, håndtering af tvivlsomme hastigheder og især forebyggelse og genopretning af tab af kontrol.
Det huskede også på noget fundamentalt:
et stall er ikke et motorsvigt.
Et fly staller, når dets vinge når en for stor angrebsvinkel og ikke længere producerer den nødvendige opdrift på samme måde.
Selv en Airbus A330.
Selv med to motorer, der fungerer.
Selv i 11.000 meters højde.
At forstå, hvad flyet reelt gør bag alle automatiseringerne, forbliver derfor uundværligt.
Colgan Air 3407: stallet, der genstartede debatten om pilottræning
Få måneder før AF447, den 12. februar 2009, havde en anden ulykke allerede placeret træning i stall i centrum af diskussionerne.
Colgan Air fly 3407 nærmede sig Buffalo i USA ombord på en Bombardier Dash 8 Q400.
Hastigheden faldt.
Stall-advarselssystemet aktiveredes.
Men i stedet for korrekt at udføre manøvren, der tillader at mindske angrebsvinklen, reagerede kaptajnen på en måde, der forværrede situationen.
Flyet stallede og styrtede ned.
NTSB konkluderede, at kaptajnens upassende reaktion på aktiveringen af “stick shaker” — systemet, der får styrepinden til at vibrere for at advare om et nært forestående stall — førte til et aerodynamisk stall, som flyet ikke kom sig over. Undersøgelsen bragte også flere problemer relateret til træning, procedurer og træthedshåndtering frem i lyset.
Ulykken udløste en meget bredere debat i USA om regionale selskaber.
Hvilken erfaring skal man kræve af en pilot, før vedkommende kan transportere passagerer?
Hvordan skal vedkommende trænes i stall?
Under hvilke forhold hviler besætningerne?
Hvordan verificerer man, at den modtagne træning ikke kun består i at bestå en kontrol, men reelt forbereder på en uventet situation?
De amerikanske regler vedrørende kvalifikationer og erfaring for transportpiloter ville udvikle sig kraftigt i de følgende år.
Endnu en gang rækker spørgsmålet langt ud over selve ulykken.
Det handler ikke længere kun om at spørge:
“Hvorfor gjorde denne pilot det?”
Men:
“Hvorfor forhindrede vores træningssystem ikke denne reaktion?”
Denne nuance er sandsynligvis en af de vigtigste i hele den moderne flysikkerhed.
MH370: dagen hvor verden opdagede, at et passagerfly stadig kan forsvinde
Den 8. marts 2014 lettede Malaysia Airlines fly MH370 fra Kuala Lumpur mod Beijing.
Flyet var en Boeing 777.
Dengang forestillede mange mennesker sig allerede, at ethvert kommercielt fly kunne følges konstant, overalt på planeten.
Vi har GPS i vores telefoner.
Vi kan se et fly bevæge sig på en app.
Vi kommunikerer med satellitter.
Så da en Boeing 777 med 239 personer ombord forsvinder, virker et spørgsmål næsten umuligt:
hvordan kan man miste et fly af den størrelse i 2014?
Det er vigtigt at være meget præcis her.
De præcise årsager til MH370’s forsvinden er stadig ikke fastlagt definitivt.
Flyet er ikke blevet fundet i sin helhed, og det ville derfor være uansvarligt at præsentere en teori som et faktum.
Men flyvningen afslørede en ukendt virkelighed for den brede offentlighed.
Fly blev ikke nødvendigvis fulgt kontinuerligt med samme præcision over alle zoner på planeten.
Primær radar, sekundær radar, ADS-B, ACARS-transmissioner, satellitkommunikation…
Alle disse systemer har ikke præcis samme rolle, og deres dækning er ikke universel.
Efter MH370 accelererede International Civil Aviation Organization udviklingen af Global Aeronautical Distress and Safety System, eller GADSS, der bl.a. er beregnet på at forbedre sporingen af fly og deres lokalisering, når en unormal situation opstår.
MH370 lancerede derfor ikke kun en af historiens største maritime eftersøgninger.
Det ændrede måden, branchen reflekterer over et spørgsmål, der ellers virkede indlysende:
at vide, hvor et fly befinder sig.
De sorte bokse: de tavse vidner til enhver ulykke
Efter næsten alle de ulykker, vi lige har nævnt, bliver to genstande hurtigt essentielle.
De berømte sorte bokse.
Og første overraskelse: de er generelt ikke sorte.
De er orange for at være lettere at få øje på i et vrag.
Den første, Flight Data Recorder, registrerer et stort antal parametre relateret til flyets drift og bane.
Højde.
Hastighed.
Kurs.
Handlinger på kontrollerne.
Status for forskellige systemer.
Afhængigt af flyets generation kan moderne optagere gemme enorme mængder parametre.
Den anden, Cockpit Voice Recorder, gemmer lydene fra cockpittet.
Samtalerne mellem piloterne.
Alarmerne.
Radioudvekslingerne.
Nogle gange endda visse lyde, der bliver til essentielle spor.
På AF447 gjorde bjærgningen af optagerne fra bunden af Atlanten, næsten to år efter ulykken, at undersøgelsen gjorde radikale fremskridt.
Uden disse data kan det blive ekstremt svært at forstå de sidste minutter af en flyvning.
Det er også derfor, optagerne er bygget til at modstå ekstraordinært svære forhold.
De er ikke uforgængelige.
Men de er designet til at have en chance for at overleve det, som næsten intet andet elektronisk udstyr ville overleve.
Hvad alle disse ulykker reelt har til fælles
Tenerife har næsten intet at gøre teknisk med AF447.
Concorde-styrtet ligner endnu mindre Swissair 111.
TWA 800 involverer en tank.
Delta 191 involverer vejret.
United 173 involverer håndtering af brændstof og menneskelige ressourcer.
Ikke desto mindre forbinder en rød tråd alle disse ulykker.
Branchen nægtede at betragte dem som blot værende uheld.
Efter Turkish Airlines 981 nøjedes man ikke med at sige, at en dør var blevet lukket forkert.
Man studerede designet af denne dør.
Efter Tenerife spurgte man ikke bare, hvilken pilot der tog fejl.
Man studerede kommunikation og funktionen af en besætning.
Efter Delta 191 var spørgsmålet ikke kun at vide, hvorfor besætningen fløj ind i uvejret.
Man måtte forbedre detektionen af selve fænomenet.
Efter Swissair 111 kiggede man helt ind bag lofterne og ind i de isolerende materialer.
Det er sandsynligvis en af den moderne luftfarts store styrker.
At søge ikke kun fejlen, men også alle grundene til, at systemet tillod denne fejl at blive katastrofal.
Hvorfor er den kommercielle luftfart blevet så sikker?
Forestil dig nu, at vi placerer et passagerfly fra 1960’erne og et moderne luftfartøj ved siden af hinanden.
Udvendigt virker forskellene måske ikke revolutionerende.
Vinger.
Reaktorer.
Et cockpit.
En kabine.
Men bag panelerne gemmer sig en anden verden.
Moderne fly råder over systemer, der er i stand til at advare en besætning, når den nærmer sig terræn på farlig vis.
Andre overvåger de omkringliggende fly og kan bede om en undvigemanøvre.
Vejrradarer er uendeligt mere effektive.
Navigationssystemer er mere præcise.
Motorer er mere pålidelige.
Vedligeholdelsesprocedurer er ekstremt strukturerede.
Simulatorer tillader at gentage fejl igen og igen, som en pilot måske aldrig vil møde i hele sin karriere.
Og frem for alt er sikkerheden blevet meget mere proaktiv.
Selskaberne kan analysere data fra tusindvis af normale flyvninger for at spotte tendenser, før de overhovedet fører til en ulykke.
En landing lidt for hurtig.
En ustabil indflyvning.
En højde, der ofte ikke overholdes på et præcist sted.
En gentaget hændelse bliver til information.
Og denne information kan blive til en forebyggende handling.
Det ultimative mål er ikke længere blot at lære efter styrtet.
Det er at lære tidligt nok til, at det aldrig finder sted.
Kunne en lignende ulykke stadig ske i dag?
Det ville være fristende at svare nej.
Det ville være forkert.
Luftfart forbliver en ekstremt kompleks aktivitet.
Tusindvis af fly letter hver dag under alle mulige vejrforhold, drevet af forskellige selskaber, i forskellige lande, med mennesker, der forbliver… mennesker.
Nulrisiko eksisterer derfor ikke.
Men det, der ændrer sig radikalt, er antallet af barrierer mellem en anomali og en katastrofe.
Lad os tage Tenerife.
I dag er radiokommunikation meget mere standardiseret, CRM er en del af piloternes professionelle kultur, og mange store lufthavne råder over overvågningsteknologier på jorden, som ikke eksisterede i 1977.
Lad os tage Delta 191.
Viden om windshear, vejrradarer og indbyggede advarsler er gået enormt frem.
Lad os tage TWA 800.
Reglerne vedrørende tankenes brandfarlighed og inertingssystemer er ikke længere dem fra 1990’erne.
Den præcis identiske ulykke bliver derfor meget sværere at reproducere.
Og det er hele princippet.
Det er ikke altid muligt at forhindre, at et nyt problem opstår.
Men når det opstår, er målet at sørge for, at det ikke kan vende tilbage en anden gang under de samme forhold.
Styrt, der ændrede luftfarten i et overblik
- Ulykke | År | En af de vigtigste lektioner
- Turkish Airlines 981 | 1974 | Sikring af lastdøre og deres låsesystemer
- Tenerife | 1977 | Kommunikation, fraseologi og menneskelige faktorer
- United Airlines 173 | 1978 | Håndtering af besætningens ressourcer og global overvågning af situationen
- Delta Air Lines 191 | 1985 | Detektion og håndtering af windshear og microbursts
- United Airlines 232 | 1989 | CRM og kollektiv håndtering af et ekstremt svigt
- TWA 800 | 1996 | Reduktion af tankenes brandfarlighed
- Swissair 111 | 1998 | Materialer, kabler og beskyttelse mod brande
- Air France 4590 – Concorde | 2000 | Dæk, tanke og beskyttelse mod vragdele
- Colgan Air 3407 | 2009 | Træning i stall og pilotkvalifikationer
- Air France 447 | 2009 | Manuel flyvning, inkonsistente hastigheder og genopretning af stall
- Malaysia Airlines MH370 | 2014 | Global sporing og lokalisering af fly
📖 Artikler, der kunne interessere dig
Flystyrt fortæller en vigtig del af luftfartens historie, men de gør det også muligt bedre at forstå, hvordan visse fly har udviklet sig, hvorfor flysikkerheden er gået så meget frem, og hvorfor visse maskiner har efterladt et mørkere ry end andre.
✈️ Hvorfor forsvandt Concorde? De virkelige årsager til afslutningen på et mytisk fly
Styrtet med Air France fly 4590 prægede Concorde-flyets historie dybt, men det forklarer ikke alene dets forsvinden. Driftsomkostninger, forbrug, flådens ældning, faldende efterspørgsel… opdag hvorfor verdens hurtigste passagerfly til sidst forlod himlen i 2003.
Opdag hvorfor Concorde forsvandt
🛡️ Hvorfor styrter fly næsten aldrig ned?
Redundans af systemer, pilottræning, vedligeholdelse, flyveledelse, simulatorer… bag hver flyvning gemmer sig talrige sikkerhedsbarrierer. Opdag hvorfor alvorlige ulykker i dag er blevet ekstremt sjældne i den kommercielle luftfart.
Opdag hvorfor fly næsten aldrig styrter ned
⚠️ De farligste fly, der nogensinde er bygget
Designfejl, teknologier endnu dårligt beherskede eller særligt svære begyndelser… visse fly har efterladt et ry, der er meget mørkere end de andre. Tilbageblik på disse kontroversielle luftfartøjer, der også, nogle gange, har bidraget til at få hele branchen til at gøre fremskridt.
Opdag de farligste fly, der nogensinde er bygget
✈️ Anbefalede produkter til luftfartsentusiaster
Lyst til at forlænge læsningen med en genstand inspireret af luftfartsuniverset? Her er nogle kollektioner tænkt til entusiaster, samlere og alle dem, der elsker at have et stykke luftfart tæt på sig.
🛩️ Flymodeller
Passagerfly, jagerfly, militære luftfartøjer eller historiske modeller… opdag et udvalg af flymodeller til at fuldende en samling, dekorere et skrivebord eller blot udstille et af dine yndlingsfly.
🔑 Nøglering Fly
Diskrete, nemme at tage med overalt og direkte inspireret af luftfartsuniverset, er nøgleringe med fly perfekte til at vise sin passion i hverdagen.
Opdag vores Nøgleringe med Fly
🖼️ Poster Fly
Boeing, Airbus, mytiske fly eller militær luftfart… find et udvalg af plakater til at give dit interiør et ægte luftfartstouch.
Bag hver ulykke, tusindvis af flyvninger, der aldrig vil kende det samme problem
Næste gang du stiger ombord på et fly, vil intet af dette sandsynligvis strejfe dine tanker.
Og det er meget godt sådan.
Du vil lede efter dit sæde.
Du vil lægge din taske i bagagehylden.
Besætningen vil lukke dørene.
Flyet vil bakke.
Så vil motorerne stige i kraft.
Men mens du kigger på landingsbanen, der suser forbi bag vinduet, vil en utrolig mængde lektioner lært i løbet af det sidste århundrede rejse med dig.
På måden døren er låst på.
I de ord, piloterne bruger med tårnet.
I måden andenpiloten overvåger kaptajnen på og omvendt.
I materialerne gemt bag væggene.
I cockpittets alarmer.
I procedurerne ved en brand.
I overvågningen af vejret.
I træningen i stall.
I sporingen af flyets position.
Det er det, der gør historien om flysikkerhed både fascinerende og svær.
De vigtigste fremskridt er nogle gange født af de mørkeste dage.
Det handler naturligvis ikke om at sige, at disse katastrofer var nødvendige.
Det var de ikke.
Men når de først er sket, har luftfarten forsøgt at drage maksimal læring af dem.
Og det er sandsynligvis det, der delvist forklarer, hvorfor en passager i dag kan stige ind i et fly, krydse et kontinent, sove nogle timer og derefter lande flere tusinde kilometer væk uden selv at reflektere over alt det, der arbejder lydløst omkring ham for at gøre denne rejse mulig.
Flysikkerhed er ikke resultatet af en mirakelopfindelse.
Det er en akkumulering.
En forbedring efter den anden.
En procedure efter den anden.
En forstået fejl.
Et rettet system.
En lektion overleveret til den næste generation af piloter og ingeniører.
Og bag mange ting, der i dag virker helt normale for os i et fly, gemmer sig ofte det samme spørgsmål stillet af efterforskere flere årtier tidligere:
“Hvordan gør vi, så det aldrig sker igen?”
🎬 Lyst til at gå videre?
Xavier Tytelman gennemgår i detaljer styrtet med Concorde den 25. juli 2000, fra rækken af begivenheder, der førte til ulykken, til dens konsekvenser for fremtiden for det supersoniske fly.
FAQ: flystyrt og udviklingen af sikkerhed
Hvilket flystyrt har ændret luftfarten mest?
Det er umuligt at udpege ét enkelt. Tenerife prægede kommunikation og menneskelige faktorer dybt, mens andre ulykker som TWA 800, Swissair 111 eller Air France 447 havde store konsekvenser for design af fly, udstyr eller pilottræning.
Hvad er det mest dødbringende flystyrt i historien?
Kollisionen på Tenerife den 27. marts 1977 mellem to Boeing 747 fra KLM og Pan American forbliver den mest dødbringende ulykke i den kommercielle luftfart, der involverer fly på jorden og i kommerciel flyvning, med 583 ofre.
Hvad tjener undersøgelser efter et flystyrt til?
De søger at bestemme årsagerne og de bidragende faktorer til ulykken for at udstede sikkerhedsanbefalinger. De kan føre til ændring af et fly, en procedure, en træning, en regulering eller et udstyr.
Hvad er CRM i et cockpit?
Crew Resource Management samler metoder beregnet på at forbedre kommunikation, beslutningstagning, opgavefordeling, lederskab og håndtering af fejl i en besætning. Det søger især at undgå, at dårlig kommunikation eller et for stift hierarki forhindrer et besætningsmedlem i at signalere en fare.
Hvorfor er de sorte bokse vigtige?
De tillader efterforskere at rekonstruere de sidste minutter af en flyvning. Flight Data Recorder registrerer mange tekniske parametre, mens Cockpit Voice Recorder gemmer lydene og samtalerne fra cockpittet.
Kan moderne fly stadig stalle?
Ja. Ethvert fly har en aerodynamisk grænse. Hvis angrebsvinklen bliver for stor, kan vingen stalle, selv på et moderne passagerfly. Beskyttelsessystemer og træning gør dog disse situationer meget sjældnere og tillader piloterne bedre at forebygge og håndtere dem.
Gør flystyrt reelt flyene mere sikre?
De kan føre til vigtige forbedringer, når en svaghed, der hidtil var dårligt forstået, identificeres. Men moderne luftfart forsøger frem for alt at gå videre ved også at analysere hændelser og data fra normale flyvninger for at rette risici, før en ulykke indtræffer.
